摘要
目的:通过检查护理文书中护理记录书写存在的问题和对原因的分析,提出相应的建议和改进措施,以此防范和减少医疗隐患和医疗事故的发生,进一步提高护理文书中护士对护理记录书写的方式和质量。方法:随机抽取2012年1月至2012年8月医院内科出院患者525份护理记录,对其中存在问题进行分析,并提出相应的对策。结果:通过对抽取护理文书中护理记录的分析,发现护理记录的书写存在缺陷,重点表现在对很多护理记录的书写方式方法理解、掌握得不全面,从而导致记录不及时、治疗情况居多、缺乏连贯性、记录内容重点不突出、不具体等问题,需要进一步加强专业知识的培训和组织学习。结论:护理记录客观的记录了护理人员给患者所做护理服务,真实的反映了病情,同时也是医疗纠纷发生后责任倒置的重要法律依据,因此护理人员必须加强和重视对护理记录的书写,只有认真书写记录、积极发现其中存在的缺陷,并提出有针对性地改进措施,同时组织护理人员学习理论专业知识,才能够有效的提高护理记录的书写质量,更好的为医患服务。
