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医保参保人就医行为对基金管理的挑战与思考
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作者 侯慧玉 张华星 +2 位作者 王建斌 李景涛 田溢卿 《医学与哲学》 北大核心 2025年第4期56-59,共4页
通过分析参保人就医行为对医保基金管理产生挑战的原因,发现以下问题:不同地域不同参保身份医保待遇差别大、缺乏多部门多地区信息共享平台、医保基金监管能力有待提高、公众对医保政策及骗保行为认知不足、健康焦虑现象日趋严重。针对... 通过分析参保人就医行为对医保基金管理产生挑战的原因,发现以下问题:不同地域不同参保身份医保待遇差别大、缺乏多部门多地区信息共享平台、医保基金监管能力有待提高、公众对医保政策及骗保行为认知不足、健康焦虑现象日趋严重。针对上述原因,提出以下对策:推进医保省级统筹、完善医保目录管理、加快医保信息化建设、提高基金监管能力、加大医保政策宣传力度、缓解公众健康焦虑现象,从而提高参保人维护医保基金安全的自觉性,与医保管理部门和医疗机构共同保障医保基金的可持续发展。 展开更多
关键词 参保人 就医行为 医保基金管理 欺诈骗保
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乌鲁木齐市长期护理保险参保人认知受益情况调查
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作者 孙宗宝 靳慧 +2 位作者 赵明月 左鹏华 谢慧玲 《新疆医学》 2025年第7期858-864,869,共8页
目的通过调查了解W市参保人对长期护理保险的认知情况及满意度现况,分析长期护理保险试点中存在的问题,为完善新疆长期护理保险制度提供建议。方法采用方便抽样对W市的长期护理保险参保人开展问卷调查,使用SPSS进行统计学分析。结果30.... 目的通过调查了解W市参保人对长期护理保险的认知情况及满意度现况,分析长期护理保险试点中存在的问题,为完善新疆长期护理保险制度提供建议。方法采用方便抽样对W市的长期护理保险参保人开展问卷调查,使用SPSS进行统计学分析。结果30.65%的参保人听说过长护险;失能或失智、文化程度、子女数对参保人长护险了解程度有显著影响(P<0.05);申请享受长护险待遇的占11.29%,通过率为100%;听说过长护险的参保人对长护险制度的总体满意度为30.51%。结论加强政策宣传,提高居民认知水平;适当提高长护险补偿额度,减轻失能家庭经济负担;鼓励居家上门护理,增加长期护理服务项目;持续完善长护险稽核监督工作。 展开更多
关键词 长期护理保险 参保人 认知 受益
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社会医疗保险谈判中建立参保人参与机制的理论探讨 被引量:4
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作者 陈继芳 白丽萍 +1 位作者 梁萍萍 黄海荣 《中国卫生事业管理》 北大核心 2014年第7期514-515,共2页
社会医疗保险谈判中建立参保人参与机制是指在社会医疗保险谈判的不同阶段,选择不同范围和不同深度的参保人参与谈判,明确参保人参与的目的、职能、权利和义务等规范的总称。参保人和医保机构的委托代理关系具有目标利益不一致和信息不... 社会医疗保险谈判中建立参保人参与机制是指在社会医疗保险谈判的不同阶段,选择不同范围和不同深度的参保人参与谈判,明确参保人参与的目的、职能、权利和义务等规范的总称。参保人和医保机构的委托代理关系具有目标利益不一致和信息不对称的特点。因此,必须建立参保人参与机制,即推进参保人参与机制法制化和规范化、推动医保谈判信息的公开化、强化参保人监督作用和激励医保机构重新定位。 展开更多
关键词 参保人与机制 社会医疗保险谈判 委托代理关系
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职工医保个人账户改进方向探析:基于参保人意愿的角度 被引量:5
4
作者 宋占军 齐晶 李海燕 《中国卫生经济》 北大核心 2020年第1期37-40,共4页
目的:分析职工医保个人账户的运行现状,梳理参保人关于个人账户的改进意愿,为我国个人账户改进方向提供政策建议。方法:利用多源数据和文献综述的方法,统计个人账户的结存情况与调查问卷披露的意愿。结果与建议:个人账户存在结构性问题... 目的:分析职工医保个人账户的运行现状,梳理参保人关于个人账户的改进意愿,为我国个人账户改进方向提供政策建议。方法:利用多源数据和文献综述的方法,统计个人账户的结存情况与调查问卷披露的意愿。结果与建议:个人账户存在结构性问题,绝大多数参保人不同意取消职工医保个人账户,但支持改进个人账户,扩大个人账户使用范围。 展开更多
关键词 个人账户 多源分析 参保人意愿
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医疗保险定点医疗机构与参保人的权利和义务 被引量:2
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作者 夏丹 马育璇 +1 位作者 彭韩伶 吕金花 《中国卫生事业管理》 2005年第7期390-391,共2页
关键词 医疗保险定点医疗机构 参保人 城镇职工基本医疗保险制度 医疗保障制度改革 1998年 共同负担 统帐结合 合法权利 国务院 低水平 广覆盖
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基于XGBoost集成模型的社会基本医疗保险参保人欺诈风险预测研究 被引量:3
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作者 李杰 兰巧玲 《中国卫生统计》 CSCD 北大核心 2019年第6期913-915,共3页
社会基本医疗保险制度是社保体系的重要组成部分,医保基金则是其物质基础。医疗保险欺诈是指个人或组织故意欺骗或歪曲事实以使其本人或组织获得不法医疗保险资金的行为,它会对医疗保险基金安全构成巨大威胁。然而,传统的欺诈风险识别... 社会基本医疗保险制度是社保体系的重要组成部分,医保基金则是其物质基础。医疗保险欺诈是指个人或组织故意欺骗或歪曲事实以使其本人或组织获得不法医疗保险资金的行为,它会对医疗保险基金安全构成巨大威胁。然而,传统的欺诈风险识别主要依靠人工审核,成本高、效率低且准确率偏低。因此,科学高效地预测欺诈风险对于反欺诈工作的展开具有重要意义。 展开更多
关键词 参保人 医保基金 欺诈风险 基本医疗保险制度 歪曲事实 集成模型 人工审核 医疗保险基金
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新型农村合作医疗参保人的身份认定:从参合农民到参合居民 被引量:1
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作者 曹克奇 《晋阳学刊》 CSSCI 2012年第6期44-47,53,共5页
新型农村合作医疗是我国政府主导以农民为参保主体的初级社会保险制度,然而随着户籍改革的推进,农业人口、非农业人口的身份区别逐渐消失,户籍权益走向均等化。因此,在多层次的医疗保障体系中,新农合作为缴费标准和补偿水平最低医疗保... 新型农村合作医疗是我国政府主导以农民为参保主体的初级社会保险制度,然而随着户籍改革的推进,农业人口、非农业人口的身份区别逐渐消失,户籍权益走向均等化。因此,在多层次的医疗保障体系中,新农合作为缴费标准和补偿水平最低医疗保障制度,应转型为为非正规就业人群提供的兜底性医疗保障制度,将保障对象界定为城乡低收入居民,以进一步扩大覆盖面,实现全民医保之远景。 展开更多
关键词 新型农村合作医疗 参保人 保障对象
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为参保人打造更优质的异地就医服务 被引量:1
8
作者 唐金海 《中国医疗保险》 2021年第3期I0015-I0015,共1页
深化医药卫生体制改革是实现健康中国战略的重要保障,完善医疗保障制度,提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务,是我国医药卫生体制改革的基础与根基。医保制度作为我国社保制度体系的重要组成部分,关乎近14亿中国人民切身利益,必须不断... 深化医药卫生体制改革是实现健康中国战略的重要保障,完善医疗保障制度,提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务,是我国医药卫生体制改革的基础与根基。医保制度作为我国社保制度体系的重要组成部分,关乎近14亿中国人民切身利益,必须不断释放改革红利,增强百姓获得感。 展开更多
关键词 改革红利 医药卫生体制改革 异地就医 参保人 社保制度 医疗保障制度 医保制度 医疗卫生服务
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基于欺诈菱形理论模型的参保人违规行为倾向及其影响因素甄别
9
作者 覃英华 梁珊珊 +3 位作者 杨钟会 杨风 李嘉程 石武祥 《中国医疗保险》 2023年第11期49-55,共7页
目的:了解参保人违法违规行为倾向,甄别其影响因素,为针对性治理参保人违法违规行为提供参考。方法:基于欺诈菱形理论模型,对733名参保人开展问卷调查,采用一般描述性统计、单因素分析和多元线性回归等对参保人违法违规行为倾向进行分... 目的:了解参保人违法违规行为倾向,甄别其影响因素,为针对性治理参保人违法违规行为提供参考。方法:基于欺诈菱形理论模型,对733名参保人开展问卷调查,采用一般描述性统计、单因素分析和多元线性回归等对参保人违法违规行为倾向进行分析研究。结果:参保人的医保违规倾向总体水平为1.47分±1.356分,医保违规倾向较高的受访者占25.37%。医药行业存在潜规则这一机会诱因(β=0.107),参保人的身体健康压力(β=0.148)、外借社保卡是助人行为(β=0.189)和医保违规不会被发现和处罚(β=0.107)等自我合理化因素,以及在医疗—医药—医保系统认识熟人(β=0.157)和具备作案条件、渠道和工具(β=0.147)等能力因素,均对参保人违法违规行为倾向有显著影响。结论:加强多部门协作和智能监管,提升参保人的身体健康水平,推进医保法治和道德教育宣传,纠正参保人的非理性认识,强化医疗服务供方职业道德教育。 展开更多
关键词 参保人 医保违规倾向 欺诈菱形理论
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社保经办对参保人利益维护更有利
10
作者 仇雨临 《中国医疗保险》 2013年第12期28-28,共1页
在我国医疗保障体系中,商业保险是社会保险的重要补充。社会保险与商业保险在经办医疗保险业务中,各有所长,也各有不足。就经办成本而言,由于属性不同,社保和商保经办成本的责任主体也不同。根据社会保险法第72条第2款规定:“社... 在我国医疗保障体系中,商业保险是社会保险的重要补充。社会保险与商业保险在经办医疗保险业务中,各有所长,也各有不足。就经办成本而言,由于属性不同,社保和商保经办成本的责任主体也不同。根据社会保险法第72条第2款规定:“社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用,由同级财崩按照国家规定予以保障”,即所发生的成本由政府承担。 展开更多
关键词 社保 参保人 维护 利益 医疗保障体系 社会保险 保险经办机构 商业保险
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唐山市 为满足参保人需求打造精英团队
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作者 张维星 《中国医疗保险》 2011年第6期43-44,共2页
医保服务"窗口"虽小,但服务的是"大社会",关系人民福祉、社会和谐稳定。唐山医保中心针对医保队伍新人多、参保人员需求高等特点,确定了立足岗位成才,打造精英团队目标,努力在窗口服务中创先进、争优秀。
关键词 唐山市 参保人 窗口服务 医保中心 社会和谐 人员需求
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参保人对医保监管制度感知威慑力的测量工具开发与信效度分析:基于威慑理论的研究 被引量:3
12
作者 张金穗 胡敏 陈文 《中国卫生事业管理》 北大核心 2023年第2期104-108,116,共6页
目的:基于威慑理论开发用于测量参保人对医保监管政策感知威慑力的工具并检验其信效度,为客观评价我国医保监管政策效力提供科学依据。方法:通过理论研究、文献分析、德尔菲专家咨询法形成测量工具初稿;采用分层方便抽样法选取110名上... 目的:基于威慑理论开发用于测量参保人对医保监管政策感知威慑力的工具并检验其信效度,为客观评价我国医保监管政策效力提供科学依据。方法:通过理论研究、文献分析、德尔菲专家咨询法形成测量工具初稿;采用分层方便抽样法选取110名上海市基本医保参保人进行测试,对调查数据进行分析和信效度检验。结果:经分析得到正式测量工具由感知严重性、感知确定性、感知敏捷性、主观规范4个维度共12个条目组成,方差累积贡献率为84.513%;各因子之间的相关系数在0.478~0.700之间(P<0.01),各因子与总得分之间的相关系数在0.699~0.830(P<0.01),测得的Cronbach’s α系数及折半信度均高于0.8。结论:本研究创新性地将威慑理论应用于医保监管领域研究,编制参保人感知威慑力测量工具,其信效度良好,可用于医保监管政策威慑力的测量,以期为提升医保监管效能提供助力。 展开更多
关键词 参保人 医保监管 威慑理论 感知威慑力
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维护参保人的合法权益
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作者 晓司 《支部生活(中共云南省委党刊)》 2009年第4期48-48,共1页
对一个健全和进步的社会而言,对广大的人民群众来说,基本养老保险是生活中不可缺少的一种社会保障。由于城乡差别等历史造成的原因,目前城镇职工和农民工仍有着不少差别。
关键词 合法权益 参保人 维护 基本养老保险 社会保障 城乡差别 人民群众 城镇职工
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基本医疗保险参保人员实时结算违规行为对策研究
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作者 王凤颖 孔丽丽 +1 位作者 张静 张富云 《中文科技期刊数据库(文摘版)医药卫生》 2020年第6期325-326,共2页
文章分析了北京市基本医疗保险实时结算中发现的参保人违规情况,针对基本医疗保险结算中参保人出现的超量开药、先生病后参保、伪造票据、倒买倒卖药品等问题,提出加强宣传,推进社会诚信建设、完善医保法律法规政策、加强智能化审核等... 文章分析了北京市基本医疗保险实时结算中发现的参保人违规情况,针对基本医疗保险结算中参保人出现的超量开药、先生病后参保、伪造票据、倒买倒卖药品等问题,提出加强宣传,推进社会诚信建设、完善医保法律法规政策、加强智能化审核等途径抑制参保人医保违规行为的建议。 展开更多
关键词 基本医疗保险 参保人 对策
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我国基本医疗保险参保人信用管理内容设计的探索与启示——基于18省市信用管理政策文本的内容分析 被引量:2
15
作者 张金穗 胡敏 +2 位作者 陈文 龚忆莼 李建梅 《中国卫生政策研究》 CSCD 北大核心 2022年第5期47-51,共5页
目的:分析我国各地出台的涉及参保人主体的信用管理政策内容及特点,总结参保人信用行为界定范围和信用结果处理手段,为后续信用体系建设完善提供科学依据。方法:采用内容分析法,从官方网站收集2021年10月1日前出台的涉及参保人主体的信... 目的:分析我国各地出台的涉及参保人主体的信用管理政策内容及特点,总结参保人信用行为界定范围和信用结果处理手段,为后续信用体系建设完善提供科学依据。方法:采用内容分析法,从官方网站收集2021年10月1日前出台的涉及参保人主体的信用管理政策文件,构建编码体系将政策内容归类,并统计其使用频率。结果:本文分析了符合条件的18个省市的21份信用管理政策文件,归纳出8类各地界定的参保人信用行为,包括29种具体行为以及失信惩戒和守信激励的22种具体措施。结论:在信用管理体系的初步发展阶段,我国各地医保参保人信用管理内容设计缺乏一致性,需要顶层设计进一步引导,逐步统一、完善医保参保人信用行为的界定范围,建立合理的守信激励和失信惩戒措施,从而建成管用高效的信用管理体系。 展开更多
关键词 基本医疗保险 信用 信用管理 参保人
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甘肃省某地级市城镇职工参保人满意度影响因素分析 被引量:2
16
作者 万益静 张力源 +2 位作者 咸云 张智若 罗小峰 《卫生软科学》 2023年第9期79-84,共6页
[目的]了解城镇职工参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意度并分析其影响因素,为优化其服务质量提出合理性建议。[方法]采用方便抽样的方法对2022年3-4月来甘肃省某地级市医保经办机构服务中心现场办理业务的参保人开展自填式问卷... [目的]了解城镇职工参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意度并分析其影响因素,为优化其服务质量提出合理性建议。[方法]采用方便抽样的方法对2022年3-4月来甘肃省某地级市医保经办机构服务中心现场办理业务的参保人开展自填式问卷调查,采用SPSS 20.0进行数据录入和描述性、单因素及二元Logistic回归统计分析。[结果]参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意率为61.3%。多因素分析显示,参保人性别(OR=2.150,95%CI=1.123~4.116,P=0.021)、医保经办机构窗口工作人员对医保政策的了解程度(OR=4.253,95%CI=2.271~7.966,P<0.001)、服务态度(OR=10.468,95%CI=5.579~19.642,P<0.001)、工作人员对参保人咨询的医保问题能否解释清楚(OR=5.712,95%CI=3.012~10.833,P<0.001)对城镇职工参保人的满意度有显著影响。[结论]城镇职工参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意率较低。应加强医保政策宣传及培训力度,制定完善的考核机制,提升其服务质量,满足参保人多样化需求,提高参保人满意度。 展开更多
关键词 城镇职工参保人 满意度 医保经办机构 窗口工作人员服务
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博弈论视角下基于参保人赋权的过度医疗合作治理研究 被引量:2
17
作者 蒋丹 徐芳萍 +2 位作者 徐俐颖 杨欢 褚淑贞 《卫生软科学》 2021年第10期19-24,共6页
[目的]以过度医疗中的医方诱导消费为具体研究场景,研究参保人赋权对解决过度医疗问题的积极作用。[方法]通过构建“参保人-医方-政府”三方动态博弈模型,探究参保人赋权模式下医保相关方参与合作治理的博弈策略。[结果]参保人赋权对政... [目的]以过度医疗中的医方诱导消费为具体研究场景,研究参保人赋权对解决过度医疗问题的积极作用。[方法]通过构建“参保人-医方-政府”三方动态博弈模型,探究参保人赋权模式下医保相关方参与合作治理的博弈策略。[结果]参保人赋权对政府控制起正向促进作用,对医方诱导起负向抑制作用;减小参与治理成本、增大治理收益,可促进参保人参与治理。[结论]模型验证发现,参保人参与治理可提高政府对医方诱导消费的控制效果、降低医方诱导消费的概率,对过度医疗问题有明显的改善作用;培养参保人权利意识,完善相关制度建设有助于加速参保人权利落实;减小信息不对称程度可以降低治理成本,促进参保人参与治理。 展开更多
关键词 参保人赋权 过度医疗 合作治理 博弈论
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让全部医疗保险基金由全体参保人共享 被引量:3
18
作者 郑功成 《中国医疗保险》 2020年第12期15-16,共2页
改革职工医保个人账户的治本之策是回归原理、法律与基本常识,出台相关政策,取消职工医保个人账户,将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金,使所有参保人的缴费全部用于所有参保人,完全恢复医保制度的互助共济功能,重构和理... 改革职工医保个人账户的治本之策是回归原理、法律与基本常识,出台相关政策,取消职工医保个人账户,将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金,使所有参保人的缴费全部用于所有参保人,完全恢复医保制度的互助共济功能,重构和理顺参保人的权利义务关系,在人人参与、人人尽责、人人共享的原则下,切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。 展开更多
关键词 权利义务关系 参保人 医保制度 人人共享 治本之策 用人单位 疾病医疗 互助共济
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参保人违规违法行为表现、产生逻辑及治理路径研究 被引量:2
19
作者 覃英华 梁珊珊 +1 位作者 吴群红 杨风 《中国医疗保险》 2022年第6期26-31,共6页
目的:探讨医保参保人违规违法现象的行为表现、产生逻辑和治理路径,为有效加强医保基金监管治理提供建议。方法:运用案例分析、社会网络分析对医保参保人的违规案例进行研究。结果:184起案例中,伪造虚假证明材料最多,共计79起;冒用盗刷... 目的:探讨医保参保人违规违法现象的行为表现、产生逻辑和治理路径,为有效加强医保基金监管治理提供建议。方法:运用案例分析、社会网络分析对医保参保人的违规案例进行研究。结果:184起案例中,伪造虚假证明材料最多,共计79起;冒用盗刷医保卡51起;捏造扭曲医疗事故事实36起。在治理路径中,以地方医保部门检查发现为主,群众举报亦是重要发现途径;追回医保资金、移交公安部门是主要处理结局,《刑法》和《社会保险法》是主要处理依据。结论:应加快推动医疗保险信息平台建设,促进多部门协同治理违规违法现象;有效落实群众举报奖励机制,加大曝光力度;提高参保人法律观念、道德水平,避免非合理化认知心态盛行。 展开更多
关键词 参保人 医保 违规违法行为 治理路径 社会网络分析
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参保人“异地就诊”现金结算管理探讨 被引量:6
20
作者 邱伟 龚忆莼 +1 位作者 贺国俊 方亚 《中国卫生资源》 2006年第5期227-228,共2页
关键词 结算管理 参保人 现金 异地 就诊 医疗保险基金 人员流动 管理工作
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