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2014—2024年贝林妥欧单抗上市不良事件信号挖掘与影响因素研究
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作者 刘婧琳 张洁 +1 位作者 宋晓坤 李博乐 《中国全科医学》 北大核心 2026年第8期1077-1088,共12页
背景 贝林妥欧单抗作为首个靶向CD19的双特异性抗体,在急性淋巴细胞白血病治疗领域疗效显著,自2014年上市后在临床广泛应用。然而该药在真实世界中的各类型不良事件特征、不同人群用药安全性差异及影响因素尚不十分明确,需要深入探究。... 背景 贝林妥欧单抗作为首个靶向CD19的双特异性抗体,在急性淋巴细胞白血病治疗领域疗效显著,自2014年上市后在临床广泛应用。然而该药在真实世界中的各类型不良事件特征、不同人群用药安全性差异及影响因素尚不十分明确,需要深入探究。目的 利用美国食品药品管理局不良事件报告系统(FAERS)获取贝林妥欧单抗上市10年间的不良事件报告信息,对贝林妥欧单抗真实世界中使用的安全性进行影响因素分析,加强高危人群药学监护。方法 检索FAERS数据库中2014年第四季度至2024年第三季度的数据,对不良事件阳性信号进行系统分类,对发生率高、特征性强、相关度高的神经系统疾病、细胞因子释放综合征、免疫系统疾病、血液及淋巴系统疾病、感染及侵染类疾病、谱系转换等6类不良事件从年龄、性别、体质量、间隔时间和患者所在洲等不同影响因素分类进行统计分析。结果 共收集到18 728例次贝林妥欧单抗的不良事件报告,6 961例不良事件人口学数据,发现371个有效信号,涉及20个系统器官分类(SOC)。其中,信号强度最大的首选术语(PT)是白血病谱系转换,且该不良事件未在说明书中提及,发生频次最多的SOC是神经系统疾病。出现不良事件的未成年人、中青年人和老年人性别、体质量、间隔时间、所在洲比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。神经系统不良事件与其他系统不良事件在间隔时间、所在洲比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。细胞因子释放综合征与其他系统不良事件间隔时间、所在洲比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。免疫系统不良事件与其他系统不良事件年龄、所在洲比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。血液及淋巴系统不良事件与其他系统不良事件间隔时间、所在洲比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。感染及侵染类不良事件与其他系统不良事件间隔时间、所在洲比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 临床在使用贝林妥欧单抗时,要高度关注亚洲人群的用药耐受性,警惕速发性和迟发性不良事件。贝林妥欧单抗在我国上市时间短,用药经验不足,在临床应用中要对我国未成年和老年人群加强用药监护和风险防护。 展开更多
关键词 贝林妥欧单抗 FAERS数据库 信号挖掘 不良事件 影响因素分析
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一例设备报警延迟处理不良事件的根本原因分析
2
作者 李杰锋 王丹凤 《首都食品与医药》 2026年第4期107-111,共5页
在现代化医疗过程中,医疗设备扮演着至关重要的角色,设备报警延迟处理可能引发严重后果,威胁患者安全。本文针对一例设备报警延迟处理不良事件展开分析,运用根本原因分析法(RCA),通过组建专业团队、全面收集资料、系统识别原因并确定根... 在现代化医疗过程中,医疗设备扮演着至关重要的角色,设备报警延迟处理可能引发严重后果,威胁患者安全。本文针对一例设备报警延迟处理不良事件展开分析,运用根本原因分析法(RCA),通过组建专业团队、全面收集资料、系统识别原因并确定根本原因,其间使用了时间序列表、时间节点图、鱼骨图、因果分析法等工具,系统揭示该不良事件中的根本问题,提出针对性的改进措施并付诸实施。改善措施取得了显著成效,有效提升了设备报警处理的及时性与准确性,提高了医疗质量,也为医疗机构保障患者安全提供了有益借鉴。 展开更多
关键词 设备报警 延迟处理 不良事件 根本原因分析 医疗质量
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人工智能-根因分析对社区多重用药病人药物不良事件的动态预警与智能干预
3
作者 陈筱慧 田景宽 《循证护理》 2026年第1期170-176,共7页
目的:针对社区多重用药病人药物不良事件频发问题,探索人工智能(AI)技术与根因分析法(RCA)的融合路径,系统性识别根本原因并构建智能化动态防控体系。方法:采用AI增强型安全风险评估矩阵(AI-SAC)筛选高风险事件,集成多源数据(电子病历... 目的:针对社区多重用药病人药物不良事件频发问题,探索人工智能(AI)技术与根因分析法(RCA)的融合路径,系统性识别根本原因并构建智能化动态防控体系。方法:采用AI增强型安全风险评估矩阵(AI-SAC)筛选高风险事件,集成多源数据(电子病历、可穿戴设备、沟通日志)实现风险动态评分;结合鱼骨图归因与“5WHY”深度因果链分析,建立跨学科分析框架;通过区块链药物溯源、方言语音助手、智能药盒等工具实施干预。结果:多重用药病人药物不良事件的四大根本原因为多重用药的高风险因素、团队成员协作不够、医患沟通障碍、病人缺乏安全用药知识,通过AI驱动的无责匿名上报系统、智能药盒、语音助手、个性化健康教育及药物溯源预警等策略,提升不良事件上报率与风险预警响应效率,从而提升防控效能。结论:人工智能增强型根因分析法框架通过数据整合-实时预警-智能干预-闭环反馈机制,将传统被动处置转化为主动风险防控,为基层医疗提供了可量化、可推广的安全用药管理模式,其低成本、高适配性特点为社区药物安全管理提供了创新范式。 展开更多
关键词 人工智能 根因分析 多重用药 药物不良事件 智能干预
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A Survey on Event Mining for ICT Network Infrastructure Management 被引量:1
4
作者 LIU Zheng LI Tao WANG Junchang 《ZTE Communications》 2016年第2期47-55,共9页
1 IntroductionNowadays in China, there are more than six hundred million netizens [1]. On April 11, 2015, the nmnbet of simultaneous online users of the Chinese instant message application QQ reached two hundred milli... 1 IntroductionNowadays in China, there are more than six hundred million netizens [1]. On April 11, 2015, the nmnbet of simultaneous online users of the Chinese instant message application QQ reached two hundred million [2]. The fast growth ol the lnternet pusnes me rapid development of information technology (IT) and communication technology (CT). Many traditional IT service and CT equipment providers are facing the fusion of IT and CT in the age of digital transformation, and heading toward ICT enterprises. Large global ICT enterprises, such as Apple, Google, Microsoft, Amazon, Verizon, and AT&T, have been contributing to the performance improvement of IT service and CT equipment. 展开更多
关键词 event mining failure prediction log analysis network infrastructure management root cause analysis
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基层体育社会组织促进社区体育赛事高质量发展研究 被引量:5
5
作者 潘薇 邵凯 《体育文化导刊》 北大核心 2025年第4期60-66,共7页
运用文献资料、逻辑分析等方法,探究基层体育社会组织促进社区体育赛事高质量发展的价值和困境,并提出路径。价值:提升居民参与度,夯实群众根基;整合场地资源,筑牢物质基础;拓展赛事经费,强化资金保障;提供管理与指导,提升专业水准。困... 运用文献资料、逻辑分析等方法,探究基层体育社会组织促进社区体育赛事高质量发展的价值和困境,并提出路径。价值:提升居民参与度,夯实群众根基;整合场地资源,筑牢物质基础;拓展赛事经费,强化资金保障;提供管理与指导,提升专业水准。困境:赛事资源不足,制约赛事开展;办赛效率不高,影响赛事运行;办赛水平有限,阻碍赛事优化;长期办赛乏力,不利于赛事发展。路径:优化赛事资源,推动高参与;提升协调能力,确保高效率;加快开放与合作,实现高水平;强化长期办赛,保障可持续。 展开更多
关键词 群众体育 基层体育社会组织 社区体育赛事 高质量
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牙髓血运重建术与根尖诱导成形术治疗年轻恒牙牙髓坏死的效果对比 被引量:1
6
作者 张键 赵林帆 陈隽永 《中国现代药物应用》 2025年第15期23-26,共4页
目的对比年轻恒牙牙髓坏死患儿接受牙髓血运重建术、根尖诱导成形术治疗的效果。方法80例年轻恒牙牙髓坏死患儿,根据随机数字表法分2组,各40例。A组行根尖诱导成形术,B组行牙髓血运重建术。对比两组患儿临床疗效,术前及术后3个月牙髓活... 目的对比年轻恒牙牙髓坏死患儿接受牙髓血运重建术、根尖诱导成形术治疗的效果。方法80例年轻恒牙牙髓坏死患儿,根据随机数字表法分2组,各40例。A组行根尖诱导成形术,B组行牙髓血运重建术。对比两组患儿临床疗效,术前及术后3个月牙髓活力生长因子[碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)]、牙根管发育情况(根管长度、根管厚度),不良事件发生情况。结果B组治疗成功率95.00%高于A组的77.50%(P<0.05)。术后3个月,B组bFGF、VEGF水平分别为(43.75±4.87)、(45.21±4.52)pg/ml,均高于A组的(37.50±3.45)、(36.57±3.41)pg/ml(P<0.05)。术后3个月,两组根管长度、B组根管厚度均高于本组术前,且B组根管长度(16.75±0.61)mm、根管厚度(2.81±0.52)mm高于A组的(16.17±0.49)、(2.06±0.33)mm(P<0.05)。两组不良事件发生率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。结论较根尖诱导成形术,年轻恒牙牙髓坏死患儿行牙髓血运重建术可有效改善牙髓活力生长因子水平,加速牙根根管生长。 展开更多
关键词 牙髓血运重建术 根尖诱导成形术 年轻恒牙牙髓坏死 牙髓活力生长因子 牙根管发育 不良事件
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基于根因分析法的预见性风险护理模式对骨科手术患者心理应激及护理风险事件的影响
7
作者 周宏俊 《中国实用乡村医生杂志》 2025年第11期10-14,共5页
目的 探讨基于根因分析法的预见性风险护理模式对骨科手术患者心理应激及护理风险事件的影响。方法 本研究选取2024年10—12月在南通市如东县人民医院接受手术治疗并采用手术室常规护理的110例骨科手术患者作为对照组,同期选取在该院接... 目的 探讨基于根因分析法的预见性风险护理模式对骨科手术患者心理应激及护理风险事件的影响。方法 本研究选取2024年10—12月在南通市如东县人民医院接受手术治疗并采用手术室常规护理的110例骨科手术患者作为对照组,同期选取在该院接受手术治疗并采用基于根因分析法的预见性风险护理的110例骨科手术患者作为观察组,对两组心理应激[焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、斯坦福急性应激反应问卷(Stanford acute stress reaction questionnaire, SASRQ)]、护理风险事件发生率、护理质量及护理满意度进行对比分析。结果 干预前两组SAS、SDS、SASRQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),经干预两组SAS、SDS、SASRQ评分均改善,组内干预前后比较,差异有统计意义(P<0.05),且干预后观察组SAS、SDS、SASRQ评分低于对照组,两组比较差异有统计意义(P<0.05)。观察组护理风险事件发生率低于对照组,两组比较差异有统计意义(P<0.05),护理质量及护理满意度均高于对照组,两组比较差异有统计意义(P<0.05)。结论 基于根因分析法的预见性风险护理模式应用于骨科手术患者手术室护理中可降低患者心理应激,同时也可有效预防护理风险事件发生,符合手术室护理需求,可推广。 展开更多
关键词 骨科手术 手术室护理 根因分析法 预见性风险护理 心理应激 护理风险事件
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热牙胶垂直加压法与冷牙胶侧方加压法根管充填治疗根尖周病患者的效果比较
8
作者 齐俊闯 《中国民康医学》 2025年第13期142-144,159,共4页
目的:比较热牙胶垂直加压法与冷牙胶侧方加压法根管充填治疗根尖周病患者的效果。方法:选取2022年9月至2023年9月该院收治的84例根尖周病患者进行前瞻性研究,按照随机数字表法将其分为研究组与对照组各42例,两组均进行根管充填,对照组... 目的:比较热牙胶垂直加压法与冷牙胶侧方加压法根管充填治疗根尖周病患者的效果。方法:选取2022年9月至2023年9月该院收治的84例根尖周病患者进行前瞻性研究,按照随机数字表法将其分为研究组与对照组各42例,两组均进行根管充填,对照组采用冷牙胶侧方加压法,观察组采用热牙胶垂直加压法,比较两组临床疗效,根管充填情况,治疗前后牙周指标[龈沟出血指数(SBI)、牙周袋深度(PD)、牙龈指数(GI)、菌斑指数(PLI)]水平、咀嚼功能(咀嚼效率、咬合力),以及不良事件发生率。结果:研究组治疗总有效率为88.10%,高于对照组的69.05%,差异有统计学意义(P<0.05);研究组根管恰填率高于对照组,根管充填时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后1个月,两组SBI、PD、GI、PLI水平均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后3个月,两组咀嚼效率、咬合力均高于治疗前,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:热牙胶垂直加压法根管充填治疗根尖周病患者可提高根管充填效果与咀嚼功能,改善牙周指标水平,缩短根管充填时间的效果优于冷牙胶侧方加压法根管充填。 展开更多
关键词 根尖周病 热牙胶垂直加压法 冷牙胶侧方加压法 根管充填 牙周指标 不良事件
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根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用 被引量:76
9
作者 丁勇 叶大炜 +2 位作者 袁方 丁国庆 潘宏铭 《中国医院》 2015年第5期41-43,共3页
根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治... 根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。 展开更多
关键词 医疗不良事件 根本原因分析法(RCA) 医疗质量医院管理
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基于根本原因分析法的不良事件改进 被引量:24
10
作者 王跃建 曾勇 +3 位作者 章成国 陈国强 廖珊 周之昊 《中国卫生质量管理》 2018年第3期7-8,共2页
成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件... 成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具。 展开更多
关键词 案例 不良事件 根本原因分析 流程再造
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应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展 被引量:66
11
作者 王国钰 秦薇 +1 位作者 徐建鸣 卢伟 《中国护理管理》 CSCD 2016年第4期522-526,共5页
根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及... 根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及国内根本原因分析法的应用现况、对护理风险控制的作用及以后应用的建议,以期望根本原因分析法在临床应用中能够更好地提高护理质量,降低护理风险。 展开更多
关键词 根本原因分析法 护理风险 不良事件
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应用根本原因分析法对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的管理实践 被引量:14
12
作者 尚清 连玉菲 +1 位作者 任柄楠 董占军 《中国药房》 CAS 北大核心 2016年第13期1822-1824,共3页
目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客... 目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客观资料收集、过程再现而还原事件;运用鱼骨图工具辨识事件发生的近端原因与根本原因,进而优化相关工作流程,并有效实施。结果与结论:通过RCA发现,医院药品剂量单位管理不规范、各岗位工作人员对高危药品使用缺乏足够的重视是事件最终发生的根本原因。对案例进行RCA可有效协助医院各部门找出工作流程及组织结构上存在的疏漏与风险,进而采取积极可行的措施,从而规避医疗活动中可能发生的失误。 展开更多
关键词 医疗不良事件 根本原因分析法 近端原因 高危药品
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医疗不良事件根本原因分析法及应用 被引量:63
13
作者 何雪松 曹建文 赵钧 《中国卫生资源》 2008年第1期10-12,共3页
阐述了医疗不良事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的病人安全环境。
关键词 医疗不良事件 根本原因分析法(RCA) 病人
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术后患者转运交接不良事件根因分析与改进 被引量:13
14
作者 沈鑫 常建华 +2 位作者 李晓晴 段降龙 易智 《中国卫生质量管理》 2020年第2期60-63,共4页
对1例术后患者转运交接不良事件展开根因分析,通过原因挖掘,从加强术前评估准备、案例反省和培训学习、转运全流程规范运行、构建术后患者院内转运交接评估监测规范等方面加以改进。构建了术后患者转运交接管理规范,保障了患者安全。
关键词 患者 转运交接 不良事件 根因分析
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大亚湾核电站人因事件分析与预防对策 被引量:35
15
作者 黄卫刚 张力 《核动力工程》 EI CAS CSCD 北大核心 1998年第1期64-67,76,共5页
大亚湾核电站商运三年来,在运行、维护过程中发生的人因事件,总计368起,占事件总数的39%。人因事件主要发生在维修、试验、设备隔离和系统在线过程中,而以大修期间最为突出。文中分析了人因事件的根本原因:误操作,规程缺陷... 大亚湾核电站商运三年来,在运行、维护过程中发生的人因事件,总计368起,占事件总数的39%。人因事件主要发生在维修、试验、设备隔离和系统在线过程中,而以大修期间最为突出。文中分析了人因事件的根本原因:误操作,规程缺陷,未遵守规程,培训不足,通讯联络不够,工作组织不力等。提出了预防对策和处理原则,并列举出其相应人因事件的典型实例。最后指出,在预防人因事件过程中,最重要的环节是协调管理、选取最关键岗位的工作负责人、培养工作人员良好的工作习惯。 展开更多
关键词 核电站 人因事件 根本原因 预防对策
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根本原因分析法实践研究 被引量:107
16
作者 盛文佳 金可可 +4 位作者 曹艳佩 杨晓莉 崔书正 马昕 汪志明 《中国卫生质量管理》 2011年第1期20-22,共3页
阐述了根本原因分析法的基本概念、应用范围及应用过程中所涉及的方法和工具,并以案例形式辅助说明。
关键词 根本原因分析法 根源分析 医疗不安全事件 决策树
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基于BDD技术的数控机床故障树分析 被引量:11
17
作者 陈传海 杨兆军 +1 位作者 陈菲 郝庆波 《工程与试验》 2010年第3期13-16,共4页
传统故障树分析(FTA)技术在进行复杂系统可靠性定性分析时,具有分析结果不准确和效率低的缺点。为了克服进行复杂系统故障树分析时存在的不足,引入二元决策图(Binary Decision Diagram,简称BDD)理论。该方法把故障树转化成二元决策图,... 传统故障树分析(FTA)技术在进行复杂系统可靠性定性分析时,具有分析结果不准确和效率低的缺点。为了克服进行复杂系统故障树分析时存在的不足,引入二元决策图(Binary Decision Diagram,简称BDD)理论。该方法把故障树转化成二元决策图,然后自上而下遍历二元决策图,得到最小割集。数控机床属于大型复杂的机、电、液系统,在采用BDD技术进行故障树分析时,存在节点过多、计算量大的缺点,本文在进行数控机床故障树分析的基础上总结了故障树转化为BDD的排序法则。实例证明,该法则对简化故障树的BDD转化有明显的帮助。 展开更多
关键词 二元决策图(BDD) 故障树 数控机床 底事件
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1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析 被引量:5
18
作者 胡静 陈黎丽 冯祺荣 《护理管理杂志》 2020年第2期117-119,共3页
通过根本原因分析法分析1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因。提出了重新制订新生儿低血糖处理流程,规范新生儿喂养方法,在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压... 通过根本原因分析法分析1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因。提出了重新制订新生儿低血糖处理流程,规范新生儿喂养方法,在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压吸引器,制订VIP病房新生儿窒息处置流程,对护理人员进行新生儿窒息复苏培训、考核,设置情景进行演练等措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。 展开更多
关键词 不良事件 根本原因分析 新生儿 低血糖 心跳呼吸停止
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基于事件关联的根本原因分析系统的设计与实现 被引量:3
19
作者 向杨蕊 胡宁 +1 位作者 王宝生 周小勇 《计算机应用研究》 CSCD 北大核心 2007年第9期238-240,共3页
在对事件关联等技术研究的基础上,设计并实现根本原因分析系统,并对该系统的性能进行测试。结果表明该系统能够在很大范围内减少告警事件数目,满足网络故障管理的需要。
关键词 网络故障 根本原因分析 事件关联
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根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践 被引量:10
20
作者 张瑞红 马亚洁 王叶 《医学研究与教育》 CAS 2014年第3期54-57,共4页
目的通过根本原因分析法(RCA)分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划... 目的通过根本原因分析法(RCA)分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划性拔管,输液不良反应,药物外渗;发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科;5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论应加强年轻护士的培训,做好高危病人的评估,加强管路管理,减少意外事件的发生,以提升护理安全。 展开更多
关键词 二级医院 护理不良事件 根本原因分析法
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