疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费作为一种精细化的医疗付费方式,已经在我国逐渐得到推行和应用。然而,DRG付费也给医疗机构和医保基金管理部门带来了一系列监管难点。通过分析天津市某三甲综合医院DRG付费下存在的...疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费作为一种精细化的医疗付费方式,已经在我国逐渐得到推行和应用。然而,DRG付费也给医疗机构和医保基金管理部门带来了一系列监管难点。通过分析天津市某三甲综合医院DRG付费下存在的违规行为,明确医保拒付原因,提出了相应的监管建议。2021-2023年审核拒付239例,拒付最多的类型是转嫁费用,其次是分解住院、高靠分组;违规病例主要集中在MDCR组,最多的DRG组是RE13,其次是RG13。分析成因主要是DRG分组数据来源于病案首页、医保基金监管体系薄弱、医疗机构运营压力、患者信息不对称和低自觉性。建议监管部门应明确违规情形,强化监管力度;提高医疗机构的法律意识,完善DRG付费下的医院管理,促进市场机制的运行,建立“量价挂钩”的付费调节机制;加强对患者权利的保护,发挥社会监督作用。展开更多
文摘疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费作为一种精细化的医疗付费方式,已经在我国逐渐得到推行和应用。然而,DRG付费也给医疗机构和医保基金管理部门带来了一系列监管难点。通过分析天津市某三甲综合医院DRG付费下存在的违规行为,明确医保拒付原因,提出了相应的监管建议。2021-2023年审核拒付239例,拒付最多的类型是转嫁费用,其次是分解住院、高靠分组;违规病例主要集中在MDCR组,最多的DRG组是RE13,其次是RG13。分析成因主要是DRG分组数据来源于病案首页、医保基金监管体系薄弱、医疗机构运营压力、患者信息不对称和低自觉性。建议监管部门应明确违规情形,强化监管力度;提高医疗机构的法律意识,完善DRG付费下的医院管理,促进市场机制的运行,建立“量价挂钩”的付费调节机制;加强对患者权利的保护,发挥社会监督作用。
