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医保欺诈研究的回顾与展望——基于CiteSpace的可视化分析
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作者 岳宗福 齐燕 《保险职业学院学报》 2025年第4期68-76,共9页
基于中国知网与Web of Science两大核心数据库,系统检索2015—2024年涉及医保欺诈领域的相关文献,运用CiteSpace可视化分析软件对相关文献进行关键词共现、聚类等计量分析,探讨该领域研究热点和趋势。研究发现,近10年国内外关于医保欺... 基于中国知网与Web of Science两大核心数据库,系统检索2015—2024年涉及医保欺诈领域的相关文献,运用CiteSpace可视化分析软件对相关文献进行关键词共现、聚类等计量分析,探讨该领域研究热点和趋势。研究发现,近10年国内外关于医保欺诈问题的研究热点主要围绕成因机制、识别技术、监管治理三个维度展开。数据驱动的智能化反欺诈技术研究和跨部门协同治理模式研究将推动医保欺诈研究从传统经验监管向智能检测、跨学科协同治理范式转型,未来应进一步加强跨学科理论整合,强化对技术伦理与协同治理的研究,并深化国际比较研究。 展开更多
关键词 医保欺诈 医保基金 CITESPACE
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公立医疗保险制度对商业健康保险的挤出效应研究——基于动态视角的实证分析 被引量:11
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作者 张颖 胡炳志 陈洁涵 《东南大学学报(哲学社会科学版)》 CSSCI 北大核心 2015年第2期83-88,147,共7页
公立医疗保险制度作为国家医疗保障体系的基础筹资方式,对商业健康保险的发展有何影响?本文以世界190个国家1995~2009年的数据进行实证研究。研究发现:总体而言,公立医疗保险制度对商业健康保险存在挤出效应,但此种效应的国别差异显著... 公立医疗保险制度作为国家医疗保障体系的基础筹资方式,对商业健康保险的发展有何影响?本文以世界190个国家1995~2009年的数据进行实证研究。研究发现:总体而言,公立医疗保险制度对商业健康保险存在挤出效应,但此种效应的国别差异显著。在高收入国家组中,公立医疗保险制度并不会阻碍商业健康保险的发展,而在非高收入国家组,此种挤出效应比较显著。基于此,不能简单的得出政府加大对公立医疗保险制度的投入会抑制商业健康保险发展并降低医疗保险行业的最终筹资额的结论。 展开更多
关键词 公立医疗保险制度 商业健康保险 医疗保障体系筹资 挤出效应
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国内外医疗保险评估指标体系研究综述 被引量:7
3
作者 杨磊 雷咸胜 《社会保障研究》 CSSCI 2016年第3期98-104,共7页
医疗保险评估指标体系的构建是评估工作的重要环节。本文首先对国外的医疗保险评估理论进行简单的介绍,并结合英国、美国和巴西三国的医疗保险评估指标体系研究,发现国外的医疗保险评估指标体系主要分为两类,一类是偏向于评估医疗保险... 医疗保险评估指标体系的构建是评估工作的重要环节。本文首先对国外的医疗保险评估理论进行简单的介绍,并结合英国、美国和巴西三国的医疗保险评估指标体系研究,发现国外的医疗保险评估指标体系主要分为两类,一类是偏向于评估医疗保险的效率,一类是偏向于评估医疗保险的公平,但实际操作中都是效率和公平的结合,只是侧重点不同。然后,对国内医疗保险评估指标体系的相关研究进行分析,主要包括对城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民医疗保险的评估。最后,对比国内外的医疗保险评估可以发现国外的评估对象一般是整个医疗保险制度,而我国现有的研究多是对某一项医疗保险制度的评估;随着一体化的医疗保障体系的逐步迈进,需要加强对全国基本医疗保险评估的研究。不同的医疗保险制度类型会影响评估的侧重点,全民医保模式的更加关注公平,市场主导型的更加关注效率。评估主体会影响评估指标体系的建立,不同的评估主体也会出现不同的评估指标体系。 展开更多
关键词 医疗保险 评估指标 公平 效率
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德国和巴西农村医疗保险制度及其对中国的启示 被引量:3
4
作者 丁宏术 《世界农业》 北大核心 2017年第3期153-158,共6页
农村医疗保险制度是社会保障体系的重要内容,也是关系到社会和谐稳定的基本制度。本文以德国、巴西两国为切入点,分析了两国农村医疗保险制度的具体内容及实践运作,在此基础上,分析了两国农村医疗保险制度对中国新型农村合作医疗(简称&q... 农村医疗保险制度是社会保障体系的重要内容,也是关系到社会和谐稳定的基本制度。本文以德国、巴西两国为切入点,分析了两国农村医疗保险制度的具体内容及实践运作,在此基础上,分析了两国农村医疗保险制度对中国新型农村合作医疗(简称"新农合")医疗保险制度的启示,并提出了完善中国"新农合"医疗保险制度的对策。 展开更多
关键词 德国 巴西 农村医疗保险 启示 对策
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日本医疗保险筹资与费用控制措施 被引量:7
5
作者 吕学静 《中国医疗保险》 2014年第5期68-70,共3页
本文通过对日本医疗保险筹资模式及费用控制措施的介绍,揭示了日本社会医疗保险制度发展现状和态势,并以此为借鉴,针对我国医保改革,提出了分类分层进行医保筹资、以渐进方式将各类人员报销比例进行整合和借用"点数法"改进医... 本文通过对日本医疗保险筹资模式及费用控制措施的介绍,揭示了日本社会医疗保险制度发展现状和态势,并以此为借鉴,针对我国医保改革,提出了分类分层进行医保筹资、以渐进方式将各类人员报销比例进行整合和借用"点数法"改进医疗费用支付办法的建议。 展开更多
关键词 日本医保 筹资模式 费用控制
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建立重特大疾病保障机制的国际经验 被引量:5
6
作者 王琬 《中国医疗保险》 2014年第7期67-70,共4页
健全重特大疾病保障机制是促进社会公平正义的重要举措。本文将重特大疾病保障机制划分为整合型、专项型、补充型三种类型,通过考察代表性国家和地区发展经验,认为大病保障机制应与本国经济发展水平与医疗保障制度相适应,坚持政府主导,... 健全重特大疾病保障机制是促进社会公平正义的重要举措。本文将重特大疾病保障机制划分为整合型、专项型、补充型三种类型,通过考察代表性国家和地区发展经验,认为大病保障机制应与本国经济发展水平与医疗保障制度相适应,坚持政府主导,采用综合措施降低患者经济负担。 展开更多
关键词 重特大疾病 医疗保障 国际经验
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全民皆保险:日本医疗保障制度探析 被引量:3
7
作者 张暄 《劳动保障世界》 2017年第9Z期9-10,共2页
日本医疗保险体制是健康保险和国民健康保险的总和,它的范围包含了全体国民。这是一种终身享受的医疗保障制度,具有"强制性"特点。从"公平合理"的原则出发,它要求个人必须承担一定的医疗费。其支付标准也是以必要... 日本医疗保险体制是健康保险和国民健康保险的总和,它的范围包含了全体国民。这是一种终身享受的医疗保障制度,具有"强制性"特点。从"公平合理"的原则出发,它要求个人必须承担一定的医疗费。其支付标准也是以必要为原则的。 展开更多
关键词 医疗保险 全民性 强制性 公平
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经济危机以来爱尔兰卫生政策的转变:从全民医保到全民医疗 被引量:2
8
作者 陈安琪 《国外医学(卫生经济分册)》 2016年第3期105-109,112,共6页
爱尔兰是经合组织成员国中经历了最严重经济危机的国家,2011年,新政府在前所未有的医疗预算削减背景中上台执政。尽管卫生资源紧缩而卫生服务需求不断增长,但是政府许诺了一个基于医疗需求的覆盖全民的单层次医疗服务体系,该体系的关键... 爱尔兰是经合组织成员国中经历了最严重经济危机的国家,2011年,新政府在前所未有的医疗预算削减背景中上台执政。尽管卫生资源紧缩而卫生服务需求不断增长,但是政府许诺了一个基于医疗需求的覆盖全民的单层次医疗服务体系,该体系的关键是在2015年实施全民基础医疗免费以及在2016年推行全民健康保险政策。2014年,新的卫生部长上任以及基本医疗全民可及性的不足催生出了两个名词"全民医疗保险"、"全民健康覆盖"。2014年到2015年,全民健康覆盖意味着什么以及政府制定全民医疗政策的意图都不够明确。尽管声称"全民健康覆盖",但是多年经济紧缩导致基本医疗保健的可及性较弱,人口覆盖率几乎没有扩大。2015年,爱尔兰的医疗卫生系统正处在一个关键的时刻,它面临着抉择:走向全民医疗覆盖的大道?还是保持原有的已经被多年经济紧缩压垮的医疗体系?该文对政策蓝图与具体实践之间的差距进行评价,并评估刚摆脱经济危机情况下实施重大卫生体制改革所面临的困难。 展开更多
关键词 全民医保 全民医疗覆盖 爱尔兰 卫生系统 卫生政策实施 金融危机 公平
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瑞典医疗保障制度如何吸引世界目光 被引量:1
9
作者 贺红强 《天津社会保险》 2016年第3期67-69,共3页
欧洲的高福利制度一直为世人所推崇,但如今这种高福利附带的包袱却越来越成为"不可承受之重"。通过对瑞典医疗保障制度的探讨,可以为我国医疗保障制度提供借鉴和启示。一、瑞典医疗保障制度具有高福利性(一)瑞典医疗保障的发... 欧洲的高福利制度一直为世人所推崇,但如今这种高福利附带的包袱却越来越成为"不可承受之重"。通过对瑞典医疗保障制度的探讨,可以为我国医疗保障制度提供借鉴和启示。一、瑞典医疗保障制度具有高福利性(一)瑞典医疗保障的发展历程从20世纪30年代起,瑞典逐步扩大医疗保障等福利措施,在卫生保健领域推行"全民健康保险"的政策。瑞典在1947年开始实行强制性医疗保险制度。 展开更多
关键词 医疗保障 瑞典人 医疗保险制度 福利制度 卫生保健 全民健康 疾病津贴 保险部门 基金收入 保健领域
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韩国国民健康保险 被引量:1
10
作者 金钟范 《中国医院院长》 2014年第11期80-81,共2页
未满6岁的儿童在疗养机构住院,由健康保险全额负担;门诊治疗时,仅需交纳成人费用的70%。韩国的全民医疗保障系统分为国民健康保险和医疗给付事业。两者基本覆盖了全体国民,2007年年末,国民健康保险制度覆盖韩国96.3%国民,其余3.7%以基... 未满6岁的儿童在疗养机构住院,由健康保险全额负担;门诊治疗时,仅需交纳成人费用的70%。韩国的全民医疗保障系统分为国民健康保险和医疗给付事业。两者基本覆盖了全体国民,2007年年末,国民健康保险制度覆盖韩国96.3%国民,其余3.7%以基础生活保障对象等形式编入医疗给付事业制度。尽管医疗给付事业和国民健康保险对象不同,但两者均由健康福利部、国家健康保险公司和健康保险审核评价机构运营和管理。 展开更多
关键词 健康保险制度 国民 全民医疗保障系统 韩国 健康福利部 疗养机构 门诊治疗 保障对象
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私人健康保险在全民保险系统中对医疗服务利用的影响:以韩国为例 被引量:1
11
作者 卞婷 《国外医学(卫生经济分册)》 2014年第3期110-117,共8页
该研究探讨在韩国私人健康保险(PHI)对医疗服务利用的影响,以具有全国代表性的9512名参与在韩健康调查(KHPS)的成年人为样本。根据是否购买以及购买多少私人健康保险(PHI)来比较医疗服务利用和后续支出,通过倾向得分匹配方法(PSM)和Heck... 该研究探讨在韩国私人健康保险(PHI)对医疗服务利用的影响,以具有全国代表性的9512名参与在韩健康调查(KHPS)的成年人为样本。根据是否购买以及购买多少私人健康保险(PHI)来比较医疗服务利用和后续支出,通过倾向得分匹配方法(PSM)和Heckman型的处理效应模型控制了购买保险的内生性。这项研究的结果表明,任何医疗服务利用率,无论是门诊和住院治疗,都比有私人健康保险人群的医疗服务利用率高。对于利用卫生服务的人来说,私人健康保险对门诊费用有积极影响,但私人健康保险不会对门诊量产生积极影响。对利用住院护理的人群来说,私人健康保险(PHI)对住院天数和支出数量的影响无统计学意义。这些结果意味着需要制定相关政策,以减轻私人健康保险(PHI)在门诊护理部门的道德风险影响。 展开更多
关键词 私人健康保险 医疗服务利用 道德风险 全民医疗保健系统 韩国
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自治与竞争:德国法定社会医疗保险治理的历史演进与选择逻辑
12
作者 刘德浩 《社会保障研究》 CSSCI 北大核心 2024年第6期98-110,共13页
德国法定社会医疗保险制度建立140余年来,疾病基金一直是管理运营主体。受历史传统、政治、文化等多重因素共同作用,德国形成了兼具市场竞争性和国家干预性特征的自治管理模式。20世纪90年代初,德国开始推动法定社会医疗保险政策和治理... 德国法定社会医疗保险制度建立140余年来,疾病基金一直是管理运营主体。受历史传统、政治、文化等多重因素共同作用,德国形成了兼具市场竞争性和国家干预性特征的自治管理模式。20世纪90年代初,德国开始推动法定社会医疗保险政策和治理模式的调整,疾病基金间竞争机制的引入成为提高治理绩效的路径选择,而价格竞争机制、风险调整机制和选择性合同是竞争秩序和效率实现的前提。我国共建共治共享的医保治理格局尚未形成,借鉴德国经验,当前优化医保治理格局需重点关注三个方面:厘清政府职责,实现“管办分离”;深化医保支付方式改革,构建公共契约模式;借助第三方力量,提高决策的科学性和中立性;搭建利益协商平台,提高治理韧性。 展开更多
关键词 德国 医保治理 自治管理 历史演进 选择逻辑
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发达国家典型医疗保障制度的经验及其借鉴
13
作者 马蔚姝 陈阳 《天津社会保险》 2015年第6期60-62,共3页
在不同国家,由于国情不同、人权状况不同,以及历史和文化理念的差异,形成了各具特色的医疗保障制度。本文选取了"四种"医疗保障模式,通过介绍发达国家典型做法,为我国医疗保障制度的完善提供重要经验。发达国家在医疗保障制... 在不同国家,由于国情不同、人权状况不同,以及历史和文化理念的差异,形成了各具特色的医疗保障制度。本文选取了"四种"医疗保障模式,通过介绍发达国家典型做法,为我国医疗保障制度的完善提供重要经验。发达国家在医疗保障制度方面积累了丰富的经验,一些做法对我国建立医疗保障制度具有借鉴价值。本文根据发达国家医疗保障制度典型的四种模式,即国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、市场医疗保险模式和储蓄医疗保险模式。 展开更多
关键词 医疗保障 医疗保险模式 人权状况 医疗保险体系 公共卫生 参保人 缴费比例 参保者 职工退休 医疗服务供给
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美国医疗保险的创新支付模式:捆绑支付的实施效果与经验分析 被引量:5
14
作者 蔡红兵 汪梦碧 龚时薇 《中国卫生经济》 北大核心 2017年第2期94-96,共3页
捆绑支付是以患者为对象,整合从诊断到术后恢复的若干连续的治疗步骤,把总体治疗费用支付给一个或多个医疗服务提供者。目前,美国采取三种主要的捆绑支付模型,包括"证实式服务""普罗米修斯式"和"服务改进式&qu... 捆绑支付是以患者为对象,整合从诊断到术后恢复的若干连续的治疗步骤,把总体治疗费用支付给一个或多个医疗服务提供者。目前,美国采取三种主要的捆绑支付模型,包括"证实式服务""普罗米修斯式"和"服务改进式"支付。系列的研究表明,捆绑支付能在保持甚至提高医疗服务质量的基础上,降低医疗服务的成本。捆绑支付在按病种付费的基础上增加了总额预算控制,引入了费用预付支付率计算方法和潜在可避免的并发症津贴奖励,这些基于证据的费用控制和基于奖励的激励机制都值得我国借鉴。 展开更多
关键词 医疗保险 捆绑支付 普罗米修斯支付 美国
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韩国医疗给付兜底
15
作者 金钟范 《中国医院院长》 2014年第11期82-83,共2页
根据《医疗给付法施行规则》规定,医疗给付权益人可在一级、二级、三级医疗给付机构分阶段依次诊疗。韩国医疗给付事业属于公共扶助性制度范畴,以贫困阶层、特殊阶层等为对象,政府提供医疗服务,使得其能够以相对低廉的费用享受医疗服务... 根据《医疗给付法施行规则》规定,医疗给付权益人可在一级、二级、三级医疗给付机构分阶段依次诊疗。韩国医疗给付事业属于公共扶助性制度范畴,以贫困阶层、特殊阶层等为对象,政府提供医疗服务,使得其能够以相对低廉的费用享受医疗服务。医疗给付权益人韩国将医疗给付事业适用对象称为医疗给付权益人。为了对不同处境的人给予适宜的支援,医疗给付权益人划分为第1种权益人和第2种权益人两类,其中第1种权益人为基础生活保障受益人中没有工作能力者,第2种权益人为基础生活保障受益人中具有工作能力者(见表1)。 展开更多
关键词 三级医疗 韩国 医疗服务 工作能力 生活保障 贫困阶层 适用对象 权益
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韩国医疗保障制度演进
16
作者 金钟范 《中国医院院长》 2014年第11期78-79,共2页
统一的健康保险出台,增进了保险费负担的公平性,也强化了"钱多者帮助钱少者,健康人帮助欠健康的人,年轻人帮助老年人"的社会团结性。韩国把医疗问题视为基本保障的核心,尽管发展历史并不长,但是透过韩国医疗保障制度演进的四个阶段,... 统一的健康保险出台,增进了保险费负担的公平性,也强化了"钱多者帮助钱少者,健康人帮助欠健康的人,年轻人帮助老年人"的社会团结性。韩国把医疗问题视为基本保障的核心,尽管发展历史并不长,但是透过韩国医疗保障制度演进的四个阶段,可以看出其快速发展的特色。 展开更多
关键词 医疗保障制度 韩国 演进 健康保险 医疗问题 公平性 保险费 健康人
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从参保机制看日本医疗保险制度的经验与教训 被引量:3
17
作者 蒋浩琛 李珍 《社会保障研究》 CSSCI 北大核心 2021年第5期103-111,共9页
日本医疗保险制度在发展和改革中逐渐定型,兼具德国模式的普遍色彩和“日本特色”。当前的日本医疗保险制度呈现高龄医保、雇员医保、国民医保三制并存的格局,三类制度分别覆盖75岁及以上老年人、正规雇员及其被扶养人、自我雇佣者等其... 日本医疗保险制度在发展和改革中逐渐定型,兼具德国模式的普遍色彩和“日本特色”。当前的日本医疗保险制度呈现高龄医保、雇员医保、国民医保三制并存的格局,三类制度分别覆盖75岁及以上老年人、正规雇员及其被扶养人、自我雇佣者等其他人群。日本选择了德国模式下的社会医疗保险模式,其参保机制的改革和发展道路遵循了一般的规律和原则,经历了从自愿参保到强制参保、从个人参保向家庭参保的转变,并顺应社会变化进行属地参保、各参其保,经验值得借鉴;但该模式也存在一些独具日本特色的、存在争议的做法,需要深入辨析并汲取教训。 展开更多
关键词 日本 医疗保险制度 参保机制 国际经验
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国外医疗保险的合作治理 被引量:3
18
作者 甘银艳 《中国卫生事业管理》 北大核心 2016年第8期581-584,602,共5页
文章从4种医疗保险模式出发,选取了几个具有代表性的国家,从其国家-市场-社会关系角度分析医疗保险体制下政府、医疗保险方、医疗服务提供方及其协会组织的职能及相互作用。同时由于中国实行社会医疗保险制度,我们重点分析德国、法国及... 文章从4种医疗保险模式出发,选取了几个具有代表性的国家,从其国家-市场-社会关系角度分析医疗保险体制下政府、医疗保险方、医疗服务提供方及其协会组织的职能及相互作用。同时由于中国实行社会医疗保险制度,我们重点分析德国、法国及荷兰的医疗保险体制,并根据中国的实际提出相应思考。 展开更多
关键词 医疗保险 合作治理 模式
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英、德医保“人头费”制度及经验借鉴 被引量:2
19
作者 王建中 王晓玲 张文 《中国医疗保险》 2016年第10期69-72,共4页
本文分析了英德"人头费"制度的主要特征,认为强制基层首诊、以私立为主的初级卫生保健体系和自由执业的全科医生制度是"人头费"制度实施的基础。以英德经验为鉴,根据我国医改现状,提出可在基层卫生机构采取"... 本文分析了英德"人头费"制度的主要特征,认为强制基层首诊、以私立为主的初级卫生保健体系和自由执业的全科医生制度是"人头费"制度实施的基础。以英德经验为鉴,根据我国医改现状,提出可在基层卫生机构采取"从门诊到住院"分步实施按人头付费,改革公立初级卫生保健运营机制和医生职业管理制度,重构初级卫生服务体系,完善财政、医保等相关配套制度。 展开更多
关键词 初级卫生保健 人头费 改革
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美国医疗保险改革的经验与启示 被引量:8
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作者 许闲 周源 余安琪 《复旦学报(社会科学版)》 CSSCI 北大核心 2022年第1期156-164,共9页
自富兰克林·罗斯福提出"全民医保"议案到拜登重启"奥巴马医改",美国的医保改革已有近百年的历史。美国的医疗保险制度建设与改革同美国的医疗市场、利益集团以及政治组织形式都有密切的联系。百年美国医保改... 自富兰克林·罗斯福提出"全民医保"议案到拜登重启"奥巴马医改",美国的医保改革已有近百年的历史。美国的医疗保险制度建设与改革同美国的医疗市场、利益集团以及政治组织形式都有密切的联系。百年美国医保改革是医疗进步、支付模式创新以及利益集团斗争妥协的综合结果,美国的医疗保险制度也是文明社会医保制度的重要模式之一。借鉴美国医保改革的经验,中国应当继续结合国情,推动科技与医疗模式的结合、绩效考核与支付方式的进步,构建符合中国特色的医疗保险制度。 展开更多
关键词 医保改革 困境纷争 美国 经验 启示
原文传递
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